第88回日本衛生学会学術総会協賛申し込みフォーム

※は必須項目です。
■会社名 〇
■担当者名〇
■担当者部署名〇
■住所〇 -
■TEL〇
■FAX
■メールアドレス〇

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

■抄録集・HP等に掲載する社名〇
■寄付申込有無(選択ください) 申し込みます 申し込みません
■寄付申込金額(半角数字で記入ください)
■共催セミナー申込有無(選択ください) 申し込みます 申し込みません
(1)共催セミナー第1希望(選択ください)
(2)共催セミナー第2希望(選択ください)
(3)共催セミナー第3希望(選択ください)
(4)その他共催セミナー希望(右記に記載ください)
(5)共催セミナー企画(テーマ・座長・演者候補等)
■出展申込有無(選択ください)
(1)出展小間数(選択ください)
(2)書籍展示追加机数(選択ください)
■広告申込有無(選択ください)
■労務提供申込の場合、各日の人数と氏名を記入ください(後日でも結構です)
■請求書要不要(選択ください) 不要
■備考欄