| ◆抄録集・HP等に表記する会社名 Company/Organization Name (Appeared on the Congress webpage，Program Summary Book，etc)※ |
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◆会社名
Company/Organization Name※ |
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| ◆担当者部署名 Department※ |
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| ◆担当者名 Name of Contact Person※ |
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| ◆郵便番号 Postal Code※ |
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| ◆住所 Address※ |
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| ◆TEL※ |
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| ◆FAX |
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| ◆メールアドレス Email Address※ |
※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
*Please input the email address again for confirmation. |
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●パッケージプラン募集
Sponsorship Package※ |
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※ダイアモンドプランを申し込まれる場合は、下記より希望日時、テーマ、企画をお知らせください。
*If you are applying for the Diamond package, please choose your preferred seminar and input tentative plan below.
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1.ダイアモンドプラン：第一希望セミナー
First Preferred Choice for the Diamond Package |
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2.ダイアモンドプラン：第二希望セミナー
Second Preferred Choice for the Diamond Package |
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3.ダイアモンドプラン：希望テーマ
Theme for Luncheon Seminar |
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4.ダイアモンドプラン：企画
（座長・演者候補等）
Please briefly explain your plan for the Luncheon Seminar (chairperson，speaker，etc.) |
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※プラチナプランを申し込まれる場合、学会側で企画済みの基調講演、シンポジウム、もしくはスペシャルセッションを共催いただきます。基調講演、シンポジウム、スペシャルセッションの詳細は学会運営担当までお問い合わせください。
*If you are applying for the Platinum package, please contact the conference management office before booking. Co-sponsored keynote, symposium, or special session will be discussed.
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| ●若手研究者支援および物品提供募集 Awards and Goods Sponsorships※ |
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| ●附設展示会募集 Exhibition※ |
医薬品・機器 Medical Supplies and Equipment
書籍 Books
申し込まない Do not apply |
| ●寄付金募集 Donations※ |
申し込む Apply
申し込まない Do not apply |
| ・寄付金額 Amount of Donation (yen) |
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| ●労務提供募集 Volunteers※ |
申し込む Apply
申し込まない Do not apply |
・労務提供氏名（可能日と氏名を入力ください。後日でも結構です。）
Please write the available date and name of the volunteer(s). (If you are not sure yet，please inform us later). |
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| ■請求書 Invoice※ |
要 Required
不要 Not required |
・請求書送付先
Mailing Address for Invoice |
上記同様（貴社）Same as above (your company)
学会運営依頼会社(下備考欄に社名、送付先ご住所、メールアドレスをお知らせください。) Other company (Please indicate the name, mailing and email addresses below) |
| ■備考欄 Others |
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